México.- La Comisión Nacional de los Derechos Humanos, emitió la Recomendación 20/2014, dirigida al Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), por un caso de inadecuada atención médica de un niño de 9 meses de edad, en la Clínica Unidad de Medicina Familiar 77, Hospital General Regional 196 “Fidel Velázquez Sánchez” y Hospital General de Zona con Unidad de Medicina Familiar 76, en el Estado de México.

El 25 de octubre de 2011, el menor fue llevado por su madre a la Clínica Unidad de Medicina Familiar No. 77, ubicada en Ecatepec, Estado de México, a fin de que se le efectuara una revisión médica y cumplir con los requisitos del formato de guardería; se le diagnosticó como un “niño sano” y se le aplicaron las vacunas de hepatitis B, pentavalente acelular, neumocócica conjugada e influenza.

Al día siguiente, el niño presentó convulsiones, sacó espuma por la boca y se le pusieron los ojos en blanco; por lo que fue llevado al servicio de Urgencias del Hospital General Regional No. 196 “Fidel Velázquez Sánchez”, en donde un doctor lo diagnosticó con un cuadro clínico de crisis convulsivas a descartar probablemente reacción postvacunal y sin alteraciones neurológicas.

Bajo el argumento de falta de espacio refirió a la víctima al hospital de adscripción, Hospital General de Zona con Unidad de Medicina Familiar No. 76, lugar en que fue diagnosticado con un cuadro clínico de crisis convulsiva febril e indicó como plan de manejo suministrarle paracetamol, cita abierta al área de Urgencias y acudir a su Unidad Médica Familiar.

El 30 de octubre de 2011, nuevamente el agraviado presentó crisis convulsiva por lo que al día siguiente fue llevado a la Clínica Unidad de Medicina Familiar 77 donde únicamente se solicitó su valoración, debido a la presencia de un soplo cardiaco.

El estado de salud de la víctima continuó deteriorándose, a grado tal que el 2 de enero de 2012 presentó color azul en los labios, desviación ocular y dificultad respiratoria, por lo cual fue llevado al Hospital General Regional No. 196 “Fidel Velázquez Sánchez” del IMSS, en donde se le diagnosticó con un cuadro clínico de crisis convulsiva aguda generalizada, probable epilepsia, deshidratación e hiperreactividad bronquial.

Se le practicaron diversos estudios, los cuales reportaron que cursaba con atrofia cortical (disminución o adelgazamiento del grosor normal de la sustancia gris o corteza cerebral) y se descartó que se tratara de una infección, por lo que el 5 de enero de 2012, se determinó referir a la víctima al Centro Médico Nacional “La Raza”, también IMSS.

Ahí permaneció internado hasta el 3 de febrero de 2012, donde se le proporcionó la atención que requería y se le practicaron diversos estudios; se determinó que cursaba con amaurosis bilateral (ceguera total de ambos ojos); posteriormente, durante el mes de mayo de 2012, la víctima fue valorada por especialistas en Neuropediatría, quienes establecieron que también presentaba encefalopatía (daño cerebral), secundario a la aplicación de pentavalente (sic), y se le diagnosticó con el Síndrome de Lennox Gastaut (epilepsia grave con crisis polimorfas y
descargas de puntas-ondas lentas difusas asociadas a un déficit intelectual o alteraciones de la personalidad).

Por ello la madre del menor presentó escrito de queja ante la CNDH, que tras concluir la investigación contó con elementos que permitieron acreditar transgresiones al derecho a la protección de la salud, así como al interés superior del menor, atribuibles a personal médico adscrito a los tres nosocomios.

En consecuencia la CNDH pide a la Dirección General del IMSS reparar el daño ocasionado al agraviado, con motivo de la responsabilidad institucional en que incurrió su personal médico; se proporcione la atención médica y psicológica necesaria para restablecer en la medida de lo posible su estado de salud; solicita diseñar e impartir cursos a los servidores públicos de los hospitales involucrados en materia de derechos humanos y sus implicaciones en la salud.

También, se emita una circular dirigida al personal médico en la que se les exhorte a entregar copia de la certificación y recertificación que tramiten ante los Consejos de Especialidades Médicas, con la finalidad de que acrediten tener la actualización, experiencia y conocimientos; se adopten medidas efectivas para que la aplicación y registro de vacunas se haga en términos de lo establecido en la Norma Oficial Mexicana NOM-036-SSA2-2002.

vmp